POLEG PLACEBA OBSTAJA TUDI NOCEBO

http://www.dnevnik.si/tiskane_izdaje/dnevnik/1042554182
Zdravje - četrtek, 27.09.2012
Tekst: Mihael Šorl

Pri nocebu gre za to, da lahko prepričanost o negativnih učinkih zdravila pospeši in tudi povzroči bolezen
Bolnikovo stanje se lahko nenadoma poslabša zgolj zaradi neprevidne zdravnikove izjave

Šestindvajsetletni Derek Adams je, kot so pred leti pisali britanski časopisi, poskušal napraviti samomor, ker ga je zapustilo dekle. Pogoltnil je 29 tablet proti depresiji in prevzela ga je smrtna tesnoba. Padel mu je krvni tlak in na kliniki mu kljub transfuziji zdravstvenega stanja niso mogli izboljšati.

Tablete je dobil v okviru neke raziskave o zdravilih, v kateri so kot običajno polovici pacientov dali prave tablete, drugi polovici pa tablete brez realnega učinka oziroma zgolj s placebo učinkom, ne da bi ti to vedeli. V bolnišnici so ugotovili, da je Adams sodil v skupino placebo. Ko pa je izvedel, da je vzel samo navidezne tablete, so vse njegove zdravstvene težave zelo hitro izginile. Adamsov primer so opisali v strokovni reviji General Hospital Psychiatry in velja za klasičen primer noceba.
Za kaj gre pri placebu in nocebu?

Učinki noceba, kar latinsko pomeni "škodil bom", so torej nasprotni od učinkov placeba, kar pomeni "koristil bom", pri katerem gre predvsem za to, da lahko prepričanost o zdravilni moči zdravila in zdravnikovi vednosti zdravi in lajša bolečino. Pri nocebu pa prepričanost o negativnih učinkih zdravila lahko pospeši pa tudi povzroči bolezen.

Nocebo učinek je na primer pogosto prisoten pri jemanju generičnih zdravil, ki naj bi kot cenejša nadomestila originalna zdravila. Rezultati jemanja obeh vrst zdravil, ki se glede učinkovitosti ne bi smele bistveno razlikovati, so velikokrat drugačni predvsem, ker so pričakovanja drugačna. Včasih so tako neutemeljena opozorila organizacij pacientov ali nekaterih zdravnikov, da imajo nekatera generična zdravila nevarne stranske učinke, lahko za zdravje škodljiva. Napoved ima tako pri tem lahko konstitutivno vlogo pri svoji uresničitvi.

Pri placebu in nocebu ne gre za domišljanje ozdravljenja oziroma (poslabšanje) bolezni, ampak za resnični učinek psiholoških dejavnikov na telo. Obstajajo na primer poročila o ljudeh, ki so umrli le zato, ker so verjeli, da jih je vudu čarovnik obsodil na smrt.
Čarobna moč zdravnikovih besed
V zahodni medicini imajo na neki način vlogo čarovnikov ljudje v belih haljah. Zdravniki imajo sicer v veliki meri opraviti z racionalno vednostjo, a na bolnika lahko vplivajo tudi s sugestijo. Med drugim velikokrat zdravijo tudi z dobro besedo. Bolnikovo stanje pa se lahko nenadoma poslabša zgolj zaradi neprevidne zdravnikove izjave. Po pisanju nemškega tednika Der Spiegel cela vrsta študij kaže, da določene težave in simptomi pogosteje nastopijo, če zdravniki preveč opozarjajo na stranske učinke nekega zdravila. Večina zdravnikov pa veliko slabše pozna nocebo učinek kot placebo.

In vendar bi zdravniki morali dobro poznati moč svojih besed in jih uporabiti v korist bolnikov. Kot pravi nemški strokovnjak za psihosomatiko dr. Winfried Häuser s klinike v Saarbrücknu, je povsem drugače, če zdravnik bolniku za neko zdravilo reče "Večina bolnikov ga zelo dobro prenaša", kot pa če reče "Pri petih odstotkih se pojavljajo stranski učinki". Sam formalni način podajanja dejstva ima vsebinske učinke. V zadnji izjavi zdravnik pri bolniku zbudi negativna pričakovanja, kar lahko negativno vpliva na zdravje.
Če na primer bolniku zdravniki povedo, da ima bolezen, ki ogroža njegovo zdravje ali celo življenje, lahko pade v depresijo. V znanstveni reviji Cancer neka študija na 9400 osebah kaže, da takšna depresija pri rakavih bolnikih pomeni veliko večjo možnost za smrt, saj naj bi oslabila imunski sistem.

Še nekaj primerov noceba
Kot piše nemški dnevnik Die Welt, imata strah in tesnoba pomembno vlogo na vseh področjih medicine. Na univerzitetni kliniki v Marburgu so opravili študijo na 130 pacientih z bolečinami v križu. Večini so pred tem rekli, da je njihova "hrbtenica povsem uničena" ali pa da bo "napačen gib povzročil ohromitev". Ravno zaradi tega je paciente zares začelo boleti v križu. "Nato smo izvedli psihoterapevtski program zdravljenja, s katerim so se bolečine v križu zmanjšale," pravi Winfried Rief, vodja klinične psihologije in psihoterapije na marburški univerzitetni kliniki. S koncem strahu je bilo torej tudi konec bolečin.
Za bolečine v križu velja, da jih lahko diagnosticirajo na različne načine: z rentgenom, računalniškimi programi in s pomočjo nuklearne medicine. Raziskovalec bolečin iz Bochuma Christoph Maier trdi, da "čim več rentgenskih posnetkov svoje hrbtenice ima pacient, toliko več je možnosti, da bodo njegove bolečine v križu postale kronične. Slik si preprosto ne bo mogel več izbrisati iz glave".
Tudi slabost na potovanju bo nastopila hitreje, čim bolj se je bo popotnik bal. Astmatiki lahko doživijo napad že, če samo mislijo, da so vdihavali snov, na katero so alergični, čeprav to ni res.
Kako se izogniti nocebu?

Medicinski psihologi si poskušajo pojasniti nocebo predvsem s tesnobo, ki onemogoči imunski sistem. Sicer pa je nocebo še zelo slabo obravnavano področje in na spletnem brskalniku Google je za placebo 80-krat več zadetkov kot za nocebo. Najbrž pa bodo raziskave v zvezi z nocebo učinki spremenile obravnavanje pacientov. Predvsem rakavi bolniki ne bi smeli predolgo čakati na rezultate izvidov, saj tudi ta tesnobna negotovost lahko pospeši razvoj bolezni. V berlinskem dnevniku Die Welt se celo sprašujejo, ali naj se pacientu laže, da bi ga varovali pred strahom in tesnobo. Peter Henningsen, vodja psihosomatske medicine na münchenski kliniki meni, da bi bilo treba včasih pacientom nekatere stvari preprosto zamolčati. Predvsem pa bi morali zdravniki več časa nameniti pogovoru, ki bi jim vlil novega upanja. Zdravniki namreč ne zdravijo samo s svojo racionalno vednostjo in znanjem.

Prepričanja so rezultat izkušenj in podlrdica vplivov mnenj okolice. Vprašanje pa je kje sploh so rezidentna ta prepričanja, v kakšni obliki. Vsekakor je smotrno spremeniti prepričanja, ki imajo lahko negativne fizične posledice (nocebo) in razvijati pozitivna prepričanja s pozitivnimi fizičnimi posledicami (placebo). Kako torej miselno spremeniti stanje svojih možganov, če domnevamo da so prepričanja v možganih.

Mogoče z zastavljanjem ustreznih vprašanj in iskanjem odgovorov na njih?

Naša medicina žal še zdaleč ne obravnava človeka tudi kot psihično bitje ampak kot čisti fizični objekt. Zdi se kot da zdravniki ne bi še nikoli slišali za placebo in nocebo in temu (ne)ustrezen je tudi njihov pristop pri obravnavi bolnikov. Očitno bi pri mnogih že s spodbujanjem pozitivnega upanja lahko prispevali k ugodnejšemu poteku bolezni, ali celo ozdravitvi. Tako pa je kot pač je in to precej bedno. Že z upoštevanjem placeba in noceba bi šolska medicina naredila ogromen korak k bolj celostni obravnavi. Tako pa, kot kaže dejansko stanje te civilizacije pa žal raje ostaja za okopi svojih preživelih in nehumanih stališč. Sicer vse priznanje napredku v izpopolnjenosti operativnih posegov in tehničnih pripomočkov, ampak to je žal nezadostno z vidika celostne obravnave.